Leben mit Dravet – Therapie
Therapie
Das Dravet-Syndrom ist eine therapieschwierige bis ‑resistente (= ‑refraktäre) Epilepsie. Die Auswahl der Medikamente (Antiepileptika) ist begrenzt.
Es wurde festgestellt, dass Antiepileptika, die hauptsächlich oder ausschließlich durch Hemmung von Natriumkanälen wirken, beim Dravet-Syndrom eine Verschlechterung auslösen können. Bewährt haben sich Antiepileptika, die die hemmende Effektivität der Internneuronen verstärken, wie Valproat, Clobazam, Stiripentol, Brom oder Topiramat. Häufig wird eine Kombinationstherapie von mehreren Medikamenten benötigt. Anfallsfreiheit ist dabei schwer erreichbar, so dass der Nutzen einer Dosissteigerung immer gut (auch im Hinblick auf eventuell stärkere Nebenwirkungen) abgewägt werden sollte.
Weitere Medikamente, die mit unterschiedlichem Erfolg eingesetzt werden, sind Levetiracetam, Ethosuximid, Mesuximid, Phenobarbital, Zonisamid und Sultiam.
Antiepileptika wie Carbamazepin, Oxcarbazepin, Phenytoin und Lamotrigin sollten nicht eingesetzt werden. Diese Medikamente verschlechtern in der Regel die Anfallssituation.
Ebenfalls wichtig ist eine konsequente Behandlung eines Status epilepticus. Hier sollte ein Notfallplan mit der genauen Vorgehensweise mit dem behandelnden Arzt erstellt werden, Er sollte wichtige Telefonnummern, genaue „To do“ Punkte, Reihenfolge und Dosierung der zu verabreichenden Medikamente beinhalten und vom Patienten immer bei sich getragen werden. Besonders auf Reisen ist ein solcher Notfallplan unentbehrlich.
Mögliche Notfallmedikamente, die im Einzelnen mit dem behandelnden Neurologen besprochen werden sollten sind:
Für zu Hause: Diazepam, Midazolam, Chloralhydrat, Clonazepam, Lorazepam
In der Klinik: Iv-Medikationen: Clonazepam, Lorazepam, Levetiracetam
Bei der medikamentösen Therapie ist ein großes Durchhaltevermögen gefragt. Verschiedene Neurologen verfolgen verschiedene Therapieansätze, so dass man sich bei seinem betreuenden Neurologen gut versorgt wissen muss. Bis die Wirkung eines Medikamentes einsetzt, kann es Wochen, teilweise Monate dauern, so dass vorhandene Standhaftigkeit von Vorteil ist.
Die Aufdosierung eines Antiepileptikums kann zu deutlichen Wesensveränderungen der Kinder führen. Häufig werden sie langsamer im Denken und in der Motorik, teilweise auch aggressiv. Weiterhin kann das Herausnehmen von Medikamenten zu einer verstärkten Anfallssituation führen.
Alternative Therapieansätze
Ketogene Diät
Die ketogene Diät ist streng kohlenhydratlimitiert, protein- und kalorienbilanziert und deshalb fettreich. Diese Form der diätetischen Ernährung kann sich bei dieser Erkrankung positiv auswirken. Die Diät imitiert den Hungerstoffwechsel in bestimmten Aspekten. Der Körper bezieht seine Energie nicht aus der normal üblichen Glukose, sondern über das zugeführte Nahrungsfett über den Ketonstoffwechsel. Die ketogene Diät wird insbesondere bei verschiedenen Stoffwechselerkrankungen eingesetzt, die als Ursache einen Defekt in der Verwertung von Glukose (GLUT1-Defizit-Syndrom, Pyruvatdehydrogenasemangel) haben. Die Diätform wird durch die Ernährungsberatung und einen Arzt individuell berechnet, kontrolliert und überwacht.
Vagusnervstimulation (VNS)
Ein VNS ist eine weitere Option, welche vermehrt bei therapieresistenten Epilepsien eingesetzt wird. Es gibt eine Studie mit 8 Dravet-Patienten (Zamponi et al., EJPN 15, 2011), die bei der Hälfte der Teilnehmer >50% Anfallsreduktion verzeichnen konnte.
Interdisziplinäres Team
Das Dravet-Syndrom ist eine sehr facettenreiche Erkrankung. Viele verschiedene Ärzte, Therapeuten und Pädagogen begleiten neben den Eltern ein Dravet-Kind. Ein ständiger Austausch zwischen allen Institutionen wäre wünschenswert und für die optimale Förderung notwendig.
Zum interdisziplinären Team gehören: Ärzte (Kinderarzt/Hausarzt, Neurologe, Orthopäde, Psychologe, verantwortlicher Arzt des SPZ), evtl. versorgendes Pflegepersonal, Pädagogen (Frühförderung, Kindergarten, Schule), Therapeuten (Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie, Hippotherapie) und natürlich die Eltern.
SUDEP
SUDEP ist eine Abkürzung und steht für den Begriff „Sudden Unexpected Death of Epilepsie Patients“. Es ist also der plötzliche und unerwartete Tod von Epilepsie-Patienten. In den allermeisten Fällen handelt es sich dabei um Todesfälle im Schlaf.
Wie häufig ist ein SUDEP?
Das Vorkommen eines SUDEP wird auf alle Epilepsiepatienten bezogen mit 1% angegeben. 1% bedeutet 1 Todesfall auf 100 Epilepsiejahre. Beim Dravet-Syndrom wird der SUDEP je nach Literaturstelle mit sehr unterschiedlichen Prozentzahlen angegeben. Diese liegen zwischen 5 und 15%. Das heißt, dass 5–15 Patienten in Bezug auf 100 Epilepsielebensjahre an einem SUDEP versterben.
Ursachen für einen SUDEP?
Die genaue Ursache oder Kombinationen von Ursachen des SUDEPs sind noch unklar. Es gibt allerdings Vermutungen, die von einer gestörten Atmung und/oder Herzfunktion (MORTEMUS-Studie, Goldman et al., Curr Opinion Neurol 2015) ausgehen. Diese Studie beinhaltet alle Epilepsiepatienten und ist nicht speziell auf das Dravet-Syndrom ausgerichtet.
Störungen der Atmungsregulation:
Nach einer Atempause kommt es zu einem Sauerstoffabfall (O2) und einem Kohlendioxidanstieg (CO2). Dies führt zu einer Übersäuerung und damit zu Herzrhythmusstörungen, die in einem Herzfrequenzabfall enden. Ein anderer Mechanismus wäre eine Veränderung des Botenstoffes Serotonin, der zu Atemregulationsstörungen führt.
Die veränderten Na-Kanäle kommen im gesamten Hirn also auch in der Atemregulationsregion (Hirnstamm) vor, was gerade beim Dravet-Syndrom die erhöhte Rate von SUDEP erklären könnte.
Störungen der Herzfunktion:
Durch einen vorhergehenden Anfall können Herzrhythmusstörungen ausgelöst werden. Es können auch vorbestehende Rhythmusstörungen (z.B. das Long-QT-Syndrom) oder Veränderungen des autonomen Nervensystems ursächlich sein. Gerade im Falle des Dravet-Syndroms ist die gemeinsame genetische Veränderung evtl. ein erhöhtes Risiko. Die veränderten Na-Kanäle kommen nicht nur im Hirn, sondern auch im Herzen vor.
Was kann ich tun, um einen SUDEP zu vermeiden?
Bekannte Risikofaktoren sind:
- Bauchlage
- früher Beginn der Epilepsie
- männliche Epilepsiepatienten häufiger betroffen als weibliche
- längere Epilepsiedauer
- Schlechte Anfallskontrolle (= symptomatische Epilepsie)
- Alter <40 Jahre (hohes Risiko: allgemein: 30. – 40. LJ; bei Dravet insbesondere auch in den ersten Lebensjahren gehäuft)
- Häufigkeit der nächtlichen generalisierten tonisch-klonischen Anfälle
- Polytherapie
Bekannte Schutzfaktoren sind u.a.:
- Einschränkungen der kognitiven Entwicklung
- Nächtliche Überwachung
Viele Risikofaktoren bis auf die Schlafposition sind hinzunehmen und nicht veränderbar. Den Eltern wird geraten, wie bei einem plötzlichen Kindstod des Säuglingsalters vorzugehen. Möglichst keine Bauchlage, keine Kissen oder Verwendung von Spezialkissen, Zimmertemperatur im Schlaf zwischen 16 und 18°C, Monitoring.
Der behandelnde Kinderneurologe sollte die Vor- und Nachteile verschiedener Hilfsmittel zur Anfallsdetektion im Schlaf bei Diagnosestellung eines Dravet-Syndroms mit den Eltern besprechen.
In die Entscheidung sollten folgende Überlegungen einbezogen werden:
- Auftretende Anfallsform
- Auftreten von Bewegungen (Gerät, das nur auf Bewegung reagiert, kann auch nur bei Anfällen mit viel Bewegung eingesetzt werden!)
- Sättigungs-/HF-Änderungen (ein Monitor oder Pulsoxymeter kann Anfälle nur dann anzeigen, wenn Sättigungs- oder Herzfrequenzänderungen während des Anfalls auftreten)
- Individuelle Detektionsrate
- Rate an Fehlalarmen
- Schlafverhalten
- Akzeptanz durch das Kind
- Eigene Belastung
Letztendlich ist es eine individuelle Entscheidung der Eltern, ob und welches Hilfsmittel zur Anfallsdetektion eingesetzt wird.
Was soll ich tun, wenn ich einen SUDEP bemerke?
Es gibt immer wieder auch Eltern, die von einem Fast-SUDEP, also ein SUDEP, der verhindert wurde, berichten. Das Allerwichtigste ist trotz der Angst und Panik, die solch eine Situation auslöst, kühlen Kopf bewahren und ruhig bleiben!
Wenn ein Pulsoxymeter oder Monitor angeschlossen ist, zeigen abfallende Sättigungs- bzw. Pulswerte, dass evtl. ein SUDEP vorliegt. Ist kein Monitoring vorhanden, kann der Puls an den großen Halsschlagadern oder am Unterarm handwärts an der Seite des Daumens getastet werden. Des Weiteren kann das Ohr einfach auf den Brustkorb gelegt und versucht werden, den Herzschlag zu hören.
Falls nichts gehört/ gefühlt wird, sofort per Mund-zu-Mund oder Mund-zu Nase mindestens 2 Atemspenden geben. Oft fängt das Herz bei Kindern nach Atemspenden wieder an, zu schlagen.
Ist jemand zweites anwesend, könnte der Notarzt inzwischen herbeigerufen sein. Ist man alleine, sollte jetzt der Notarzt gerufen werden. Am besten das Telefon auf laut stellen und mit der Notrufzentrale reden, während man abwechselnd Herzdruckmassage und Atemspenden gibt. Den Patienten dabei auf eine harte Unterlage (Fußboden) legen. Eine Reanimation auf einer weichen Matratze wird keinen Erfolg haben! Um hier ein sicheres Gefühl zu geben, wäre es gut, einmal jährlich einen Erste-Hilfe-Kurs zu machen, um auf dem Gebiet der Reanimation Kenntnisse zu bekommen.
Trotz guter Überwachung und gut durchgeführter Reanimationsmaßnahmen ist aber nicht jeder SUDEP zu vermeiden. Auch diese Tatsache sollten Eltern in ihre Überlegungen zum Einsatz von Hilfsmitteln einbeziehen.
Was macht die Forschung in Bezug auf den SUDEP?
