Bei ca. 80% der klinisch diagnostizierten Dravet-Patienten lässt sich mit einem molekulargenetischen Verfahren eine Mutation im SCN1a-Gen (auf dem Chromosom 2) nachweisen. Diese Mutation kann eine Punktmutation sein. Das bedeutet, dass nur eine andere Aminosäure im Gen falsch eingebaut ist und dadurch der zu kodierende Baustein nicht mehr gebildet wird. Eine Mutation kann aber auch das völlige Fehlen des Gens bedeuten. Die Mutation des SCN1a-Gens bedeutet den Verlust eines Eiweißproteins der Untereinheit alpha des spannungsabhängigen Natriumkanals, welches für die normale Funktion des Gehirns nötig ist. Bei Kindern mit Dravet-Syndrom kann das Eiweiß, das dazu beiträgt, dass der Informationsfluss von einer Nervenzelle (Neuron) zu einer anderen funktioniert, nicht oder nur unvollständig produziert werden. Natriumkanäle haben generell eine große Bedeutung für den Erregungszustand der Zellen im Gehirn, der Muskulatur und dem Herzen.
Beim Dravet Syndrom kommt es also wegen der veränderten Funktion des Natriumkanals zu Störungen bei der Übermittlung von Informationen zwischen den Nervenzellen. Soweit bisher bekannt ist, sind die Natriumkanäle in den Muskeln und im Herzen nicht von dieser Mutation betroffen. Weiterhin gibt es keinen Dravet-Patienten, der homozygot (= beide Chromosomen betreffend) für die Deletion ist. Die Deletion liegt immer heterozygot vor. Nur in 10% der Fälle wird eine Vererbung durch ein Elternteil festgestellt. In 90% liegt eine Spontanmutation (= zufällige neue genetische Variante, nicht vererbt) vor. Das Wiederholungsrisiko bei nachgewiesener Spontanmutation ist sehr gering.
Bei weiterem Kinderwunsch sollte eine entsprechende genetische Beratung in einem geeigneten humangenetischen Institut erfolgen.
Neben dem klassischen Dravet-Syndrom gibt es weitere Varianten von Mutationen im SCN1a-Gen. Diese führen vorrangig zu Fieberkrämpfen, aber auch zu anderen Anfallsarten, haben aber eine weitaus bessere Prognose bezüglich Kognition, Therapierbarkeit und Anfallshäufigkeit.
Wegweisend für die Diagnose des Dravet-Syndroms ist das klinische Bild, das heißt, das was der Patient an Symptomen bietet.
erstes Auftreten von Anfällen zwischen dem 3. und 9. Lebensmonat
schwere Krampfanfälle, die besonders in Verbindung mit Fieber schlecht zu durchbrechen sind
Krampfanfall in der Badewanne
wechselnde Anfallsarten
nur schwer (= therapieschwierig) bis gar nicht (=therapieresistent) einstellbar mit Medikamenten
Das EEG ist nicht wegweisend, da es anfangs häufig normal ist. Später treten sogenannte „Spike-Wave-Komplexe“ im EEG auf. Diese zeigen aber nur das Anfallsmuster bzw. die Anfallsbereitschaft und sind bei vielen Epilepsieerkrankungen zu sehen.
Das MRT ist meist unauffällig.
Eine molekulargenetische Untersuchung in Richtung des SCN1a-Gens kann zur Bestätigung der Diagnose herangezogen werden. Bei 80% der Dravet-Patienten findet man einen Defekt oder sogar ein völliges Fehlen dieses Gens. Ein negativer Befund schließt aber die Erkrankung nicht aus, da die Symptomatik die Diagnose begründet.
Das Spektrum innerhalb des Dravet-Syndroms ist sehr groß. Der Verlauf ist individuell. Die Entwicklung des Kindes zeigt sich in der Regel bis zu Beginn der Erkrankung normal. Danach verlangsamt sich die psychomotorische Entwicklung in den meisten Fällen. Besonders fällt hier die Sprachentwicklung auf.
Die Prognose hinsichtlich der kognitiven Entwicklung und Anfallshäufigkeit ist sehr unterschiedlich. Es gibt Dravet-Kinder, die auf eine der möglichen Medikamentenkombinationen sehr gut bis gut ansprechen und damit ein eher untypisches Dravet-Syndrom mit keiner oder nur milden kognitiven Beeinträchtigung zeigen. In der Mehrzahl der Fälle ist der Verlauf eher ungünstig mit einer mittleren oder schweren geistigen Behinderung. Es wird vermutet, dass nicht nur die epileptische Aktivität, sondern auch genetische und bisher unbekannte Faktoren für die geistige Entwicklung der betroffenen Kinder eine Rolle spielen.
Es gibt sehr viele Anfallsformen. Diese können einzeln auftreten oder sich untereinander mischen. Typisch für Dravet-Syndrom ist, dass sich Anfälle häufig nicht eindeutig zuordnen lassen.
Deshalb ist für Eltern nicht vorrangig wichtig, jeden Anfall richtig einzuordnen bzw. benennen zu können, sondern jeden Anfall genau zu beobachten.
Diese Punkte sollte man nach einem Anfall dem Neurologen beantworten können:
Dauer des Anfalls in Minuten
Wann wurden welche Medikamente in welcher Dosierung gegeben?
Bewusstsein: klar, verlangsamt oder nicht vorhanden
Muskeltonus: verkrampft, schlaff oder rhythmisch bzw. nicht rhythmisch zuckend
Welche Muskelgruppen sind wie betroffen? Zucken die Muskelgruppen evtl. in unterschiedlichem Rhythmus? Veränderte sich der Krampf im Verlauf? evtl. wenn möglich, Videoaufnahme während des Krampfes erstellen
Der Vorteil einer genauen Krampfbeschreibung ist, dass sich der Neurologe ein besseres Bild von den Anfällen machen kann und damit evtl. größere Chancen bestehen, ein geeignetes Medikament zu finden.
Die Anfallsformen werden laut der Internationalen Liga gegen Epilepsie (ILAE) unterschieden in:
Fokale Anfälle:
Das Anfallsgeschehen findet in einer umschriebenen Region der Hirnrinde statt. Nach fokalen Anfällen, können kurzfristige, vorübergehende Lähmungen der vom Krampf betroffenen Extremität auftreten. Diese Lähmungen können Minuten bis Stunden anhalten, sind aber immer komplett reversibel. Diese Lähmungserscheinungen werden Todd´sche Lähmung oder Todd´sche Parese genannt. Weiterhin gibt es multifokale Anfälle, die nur bei genauer Beobachtung von den klonischen generalisierten Anfällen unterschieden werden können. Bei einem multifokalen Anfallsgeschehen zucken die betroffenen Areale in unterschiedlichem Rhythmus bzw. in unterschiedlicher Stärke. Bei einem generalisierten klonischen Anfall zucken alle Extremitäten in gleichem Rhythmus und in gleicher Stärke.
Generalisierte Anfälle:
Das Anfallsgeschehen findet im gesamten Hirn statt.
Es gibt hierbei verschiedene Anfallsqualitäten, die nicht nur in ihrer reinen Form auftreten, sondern auch kombiniert:
tonisch = verkrampfend
klonisch = rhythmisch zuckend
atonisch = schlaff
Absencen = kurzer Bewusstseinsverlust, kurzes Innehalten der Bewegung, danach Fortführen der vorherigen Tätigkeit
Der häufigste Anfallsauslöser bei kleinen Kindern ist eine rasche Veränderung der Körpertemperatur. Der Temperaturunterschied kann unter 1°C liegen, die Veränderung muss nur sehr schnell vonstatten gehen.
Auch bei normaler Körpertemperatur kann es zu Krampfanfällen durch Körpertemperatursprünge kommen, z.B. aus dem Schlaf heraus, wenn die Körperkerntemperatur bei 36,4°C liegt.
Häufige Anfallsauslöser sind:
Badewasser über 37 °C
deutlicher Temperaturunterschied zwischen Innen- und Außentemperatur
Außentemperaturen ab 30°C
unangemessene Kleidung (zu warm bzw. zu leicht angezogen)
Fieberanstieg, aber auch schnelles Fieberende
körperliche Belastung
Emotionen (Freude/ Wut/Aufregung)
Übermüdung
Stress /Lärm / große Menschenmengen
Infekte (auch ohne Temperaturschwankungen)
schneller Licht-/Schattenwechsel oder blinkendes Kinderspielzeug (Fotosensibilität=Lichtempfindlichkeit)
Fernsehen/ Computer, Stroboskop (z.B. Diskolicht)
wiederkehrende Muster (Mustersensibilität)
Es können jedoch auch Anfälle ohne jegliche Auslöser auftreten.
Nicht alle Trigger lösen bei jedem Kind Anfälle aus. Manchen anfallsauslösenden Alltagssituationen kann man nicht aus dem Weg gehen. Anderen wiederum sollte man auch nicht aus dem Weg gehen, weil sie für die Entwicklung des Kindes wichtig sind (Emotionen, Sozialisierung in einer Spielgruppe, Freunde treffen, Kindergarten, Schule).
Kinder mit einem Dravet-Syndrom leiden oft auch an zusätzlichen Symptomen, welche einer adäquaten Behandlung bedürfen. Nicht alle Symptome treten bei jedem Kind in Erscheinung bzw. können sehr unterschiedlich stark ausgeprägt sein.
Mögliche Begleitsymptome des Dravet-Syndroms sind:
Aufmerksamkeitsstörungen: hyperaktive oder autistische Züge
Demenz
oft verzögerte, selten keine Sprachentwicklung
Schlafstörungen
motorische Störungen
muskuläre Hypotonie (niedriger Muskeltonus), aber auch Spastik (=erhöhter Muskeltonus)
Ataxie (= Störung der Bewegungskoordination)
breitbasiges Gangbild, Standunsicherheit, Gleichgewichtsprobleme, Unfähigkeit der zielgerichteten Hand- bzw. Fingerbewegung
Hypomimie (herabgesetzte Mimik), besonders im Mittelgesichtsbereich
chronische Infekte (oft der oberen Atemwege)
Welche Symptome letztendlich durch das Dravet-Syndrom oder durch verabreichte Medikamente verursacht sind, ist nicht bei allen Symptomen eindeutig. Alles in allem handelt es sich um eine mehr oder minder deutliche psychomotorische Retardierung.
Das Dravet-Syndrom ist eine therapieschwierige bis -resistente (= -refraktäre) Epilepsie. Die Auswahl der Medikamente (Antiepileptika) ist begrenzt.
Es wurde festgestellt, dass Antiepileptika, die hauptsächlich oder ausschließlich durch Hemmung von Natriumkanälen wirken, beim Dravet-Syndrom eine Verschlechterung auslösen können. Bewährt haben sich Antiepileptika, die die hemmende Effektivität der Internneuronen verstärken, wie Valproat, Clobazam, Stiripentol, Brom oder Topiramat. Häufig wird eine Kombinationstherapie von mehreren Medikamenten benötigt. Anfallsfreiheit ist dabei schwer erreichbar, so dass der Nutzen einer Dosissteigerung immer gut (auch im Hinblick auf eventuell stärkere Nebenwirkungen) abgewägt werden sollte.
Weitere Medikamente, die mit unterschiedlichem Erfolg eingesetzt werden, sind Levetiracetam, Ethosuximid, Mesuximid, Phenobarbital, Zonisamid und Sultiam.
Antiepileptika wie Carbamazepin, Oxcarbazepin, Phenytoin und Lamotrigin sollten nicht eingesetzt werden. Diese Medikamente verschlechtern in der Regel die Anfallssituation.
Ebenfalls wichtig ist eine konsequente Behandlung eines Status epilepticus. Hier sollte ein Notfallplan mit der genauen Vorgehensweise mit dem behandelnden Arzt erstellt werden, Er sollte wichtige Telefonnummern, genaue „To do“ Punkte, Reihenfolge und Dosierung der zu verabreichenden Medikamente beinhalten und vom Patienten immer bei sich getragen werden. Besonders auf Reisen ist ein solcher Notfallplan unentbehrlich.
Mögliche Notfallmedikamente, die im Einzelnen mit dem behandelnden Neurologen besprochen werden sollten sind:
Für zu Hause: Diazepam, Midazolam, Chloralhydrat, Clonazepam, Lorazepam
In der Klinik: Iv-Medikationen: Clonazepam, Lorazepam, Levetiracetam
Bei der medikamentösen Therapie ist ein großes Durchhaltevermögen gefragt. Verschiedene Neurologen verfolgen verschiedene Therapieansätze, so dass man sich bei seinem betreuenden Neurologen gut versorgt wissen muss. Bis die Wirkung eines Medikamentes einsetzt, kann es Wochen, teilweise Monate dauern, so dass vorhandene Standhaftigkeit von Vorteil ist.
Die Aufdosierung eines Antiepileptikums kann zu deutlichen Wesensveränderungen der Kinder führen. Häufig werden sie langsamer im Denken und in der Motorik, teilweise auch aggressiv. Weiterhin kann das Herausnehmen von Medikamenten zu einer verstärkten Anfallssituation führen.
Die ketogene Diät ist streng kohlenhydratlimitiert, protein- und kalorienbilanziert und deshalb fettreich. Diese Form der diätetischen Ernährung kann sich bei dieser Erkrankung positiv auswirken. Die Diät imitiert den Hungerstoffwechsel in bestimmten Aspekten. Der Körper bezieht seine Energie nicht aus der normal üblichen Glukose, sondern über das zugeführte Nahrungsfett über den Ketonstoffwechsel. Die ketogene Diät wird insbesondere bei verschiedenen Stoffwechselerkrankungen eingesetzt, die als Ursache einen Defekt in der Verwertung von Glukose (GLUT1-Defizit-Syndrom, Pyruvatdehydrogenasemangel) haben. Die Diätform wird durch die Ernährungsberatung und einen Arzt individuell berechnet, kontrolliert und überwacht.
Vagusnervstimulation (VNS)
Ein VNS ist eine weitere Option, welche vermehrt bei therapieresistenten Epilepsien eingesetzt wird. Es gibt eine Studie mit 8 Dravet-Patienten (Zamponi et al., EJPN 15, 2011), die bei der Hälfte der Teilnehmer >50% Anfallsreduktion verzeichnen konnte.
Das Dravet-Syndrom ist eine sehr facettenreiche Erkrankung. Viele verschiedene Ärzte, Therapeuten und Pädagogen begleiten neben den Eltern ein Dravet-Kind. Ein ständiger Austausch zwischen allen Institutionen wäre wünschenswert und für die optimale Förderung notwendig.
Zum interdisziplinären Team gehören: Ärzte (Kinderarzt/Hausarzt, Neurologe, Orthopäde, Psychologe, verantwortlicher Arzt des SPZ), evtl. versorgendes Pflegepersonal, Pädagogen (Frühförderung, Kindergarten, Schule), Therapeuten (Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie, Hippotherapie) und natürlich die Eltern.
SUDEP ist eine Abkürzung und steht für den Begriff „Sudden Unexpected Death of Epilepsie Patients“. Es ist also der plötzliche und unerwartete Tod von Epilepsie-Patienten. In den allermeisten Fällen handelt es sich dabei um Todesfälle im Schlaf.
Wie häufig ist ein SUDEP?
Das Vorkommen eines SUDEP wird auf alle Epilepsiepatienten bezogen mit 1% angegeben. 1% bedeutet 1 Todesfall auf 100 Epilepsiejahre. Beim Dravet-Syndrom wird der SUDEP je nach Literaturstelle mit sehr unterschiedlichen Prozentzahlen angegeben. Diese liegen zwischen 5 und 15%. Das heißt, dass 5-15 Patienten in Bezug auf 100 Epilepsielebensjahre an einem SUDEP versterben.
Ursachen für einen SUDEP?
Die genaue Ursache oder Kombinationen von Ursachen des SUDEPs sind noch unklar. Es gibt allerdings Vermutungen, die von einer gestörten Atmung und/oder Herzfunktion (MORTEMUS-Studie, Goldman et al., Curr Opinion Neurol 2015) ausgehen. Diese Studie beinhaltet alle Epilepsiepatienten und ist nicht speziell auf das Dravet-Syndrom ausgerichtet.
Störungen der Atmungsregulation: Nach einer Atempause kommt es zu einem Sauerstoffabfall (O2) und einem Kohlendioxidanstieg (CO2). Dies führt zu einer Übersäuerung und damit zu Herzrhythmusstörungen, die in einem Herzfrequenzabfall enden. Ein anderer Mechanismus wäre eine Veränderung des Botenstoffes Serotonin, der zu Atemregulationsstörungen führt.
Die veränderten Na-Kanäle kommen im gesamten Hirn also auch in der Atemregulationsregion (Hirnstamm) vor, was gerade beim Dravet-Syndrom die erhöhte Rate von SUDEP erklären könnte.
Störungen der Herzfunktion: Durch einen vorhergehenden Anfall können Herzrhythmusstörungen ausgelöst werden. Es können auch vorbestehende Rhythmusstörungen (z.B. das Long-QT-Syndrom) oder Veränderungen des autonomen Nervensystems ursächlich sein. Gerade im Falle des Dravet-Syndroms ist die gemeinsame genetische Veränderung evtl. ein erhöhtes Risiko. Die veränderten Na-Kanäle kommen nicht nur im Hirn, sondern auch im Herzen vor.
Was kann ich tun, um einen SUDEP zu vermeiden?
Bekannte Risikofaktoren sind:
Bauchlage
früher Beginn der Epilepsie
männliche Epilepsiepatienten häufiger betroffen als weibliche
Alter <40 Jahre (hohes Risiko: allgemein: 30. – 40. LJ; bei Dravet insbesondere auch in den ersten Lebensjahren gehäuft)
Häufigkeit der nächtlichen generalisierten tonisch-klonischen Anfälle
Polytherapie
Bekannte Schutzfaktoren sind u.a.:
Einschränkungen der kognitiven Entwicklung
Nächtliche Überwachung
Viele Risikofaktoren bis auf die Schlafposition sind hinzunehmen und nicht veränderbar. Den Eltern wird geraten, wie bei einem plötzlichen Kindstod des Säuglingsalters vorzugehen. Möglichst keine Bauchlage, keine Kissen oder Verwendung von Spezialkissen, Zimmertemperatur im Schlaf zwischen 16 und 18°C, Monitoring.
Der behandelnde Kinderneurologe sollte die Vor- und Nachteile verschiedener Hilfsmittel zur Anfallsdetektion im Schlaf bei Diagnosestellung eines Dravet-Syndroms mit den Eltern besprechen.
In die Entscheidung sollten folgende Überlegungen einbezogen werden:
Auftretende Anfallsform
Auftreten von Bewegungen (Gerät, das nur auf Bewegung reagiert, kann auch nur bei Anfällen mit viel Bewegung eingesetzt werden!)
Sättigungs-/HF-Änderungen (ein Monitor oder Pulsoxymeter kann Anfälle nur dann anzeigen, wenn Sättigungs- oder Herzfrequenzänderungen während des Anfalls auftreten)
Individuelle Detektionsrate
Rate an Fehlalarmen
Schlafverhalten
Akzeptanz durch das Kind
Eigene Belastung
Letztendlich ist es eine individuelle Entscheidung der Eltern, ob und welches Hilfsmittel zur Anfallsdetektion eingesetzt wird.
Was soll ich tun, wenn ich einen SUDEP bemerke?
Es gibt immer wieder auch Eltern, die von einem Fast-SUDEP, also ein SUDEP, der verhindert wurde, berichten. Das Allerwichtigste ist trotz der Angst und Panik, die solch eine Situation auslöst, kühlen Kopf bewahren und ruhig bleiben!
Wenn ein Pulsoxymeter oder Monitor angeschlossen ist, zeigen abfallende Sättigungs- bzw. Pulswerte, dass evtl. ein SUDEP vorliegt. Ist kein Monitoring vorhanden, kann der Puls an den großen Halsschlagadern oder am Unterarm handwärts an der Seite des Daumens getastet werden. Des Weiteren kann das Ohr einfach auf den Brustkorb gelegt und versucht werden, den Herzschlag zu hören.
Falls nichts gehört/ gefühlt wird, sofort per Mund-zu-Mund oder Mund-zu Nase mindestens 2 Atemspenden geben. Oft fängt das Herz bei Kindern nach Atemspenden wieder an, zu schlagen.
Ist jemand zweites anwesend, könnte der Notarzt inzwischen herbeigerufen sein. Ist man alleine, sollte jetzt der Notarzt gerufen werden. Am besten das Telefon auf laut stellen und mit der Notrufzentrale reden, während man abwechselnd Herzdruckmassage und Atemspenden gibt. Den Patienten dabei auf eine harte Unterlage (Fußboden) legen. Eine Reanimation auf einer weichen Matratze wird keinen Erfolg haben! Um hier ein sicheres Gefühl zu geben, wäre es gut, einmal jährlich einen Erste-Hilfe-Kurs zu machen, um auf dem Gebiet der Reanimation Kenntnisse zu bekommen.
Trotz guter Überwachung und gut durchgeführter Reanimationsmaßnahmen ist aber nicht jeder SUDEP zu vermeiden. Auch diese Tatsache sollten Eltern in ihre Überlegungen zum Einsatz von Hilfsmitteln einbeziehen.
Ein einzelnes Gänseblümchen auf einer abgemähten Wiese finden – das konnte nur Andreas. Wir, seine Familie, wären sicher daran vorbeigegangen, ohne es zu sehen, auch wenn er uns gelehrt hat, das zu sehen, was andere niemals sehen können. Andreas hatte ein Dravetsyndrom, erkrankte zwei Jahre nachdem diese Krankheit 1978 das erste Mal in der Literatur erwähnt wurde. Lange, sehr lange habe ich den Gedanken mit mir getragen, über ihn, seine Symptome, seinen Weg zu schreiben, weil ich wollte, dass Eltern, deren Kinder daran erkrankt sind, erfahren, dass sie nicht allein sind. Aus dieser Idee heraus entstand das Buch „Gänseblümchen“.
Aus dem Buch…
Andreas entwickelte eine unnachahmliche Art zu laufen und zu rennen: Den Oberkörper bog er so nach vorne, als müsse er gegen Orkanböen ankämpfen. Jeder andere wäre da unweigerlich umgekippt. Er nicht, er war so ausgelotet. Eine weitere Entwicklungsverzögerung hatte Andreas beim Sprechen lernen. Ausser Mama, Papa, Oma, Opa und dada war da nicht sehr viel. Auch hier beendeten die richtigen Medikamente diesen Zustand und Andreas sprach und das sofort in relativ vollständigen Sätzen. Schimpfwörter, von denen wir dachten, er könnte uns diese niemals nachsprechen, plapperte er mit einer unglaublichen Leichtigkeit nach. Bei all seinen vergeblichen Versuchen zu laufen oder zu sprechen behielt er immer sein Lachen, seine Fröhlichkeit. Er war ein Vollprofi-Clown, der mich auch in den schwersten Stunden immer zum Lachen brachte. Er fand diese eine Blume auf einer Wiese, die der Herbst extra für ihn übrig gelassen hat. Niemals machte er den Eindruck unzufrieden zu sein.
Auf 94 Seiten werden 72 kindergerechte und praxiserprobte Rezepte zur ketogenen Diät vorgestellt. Alle Rezepte sind im Verhältnis 4:1 berechnet. Das Buch bietet die Möglichkeit, eigene Berechnungen neben die Rezepte zu schreiben. Zudem vermittelt es zahlreiche Tipps und Tricks rund um den ketogenen Alltag. Ein Teil der Erlöse des Kochbuches kommen dravetkranken Kindern zu Gute.
